İLAÇ ALLERJİLERİ
Prof.Dr. Bülent BOZKURT
Allerjik Hastalıklar ve Göğüs Hastalıkları Uzmanı
Geçmişten günümüze insanoğlu hastalıkların tedavisinde çeşitli büyü, tılsım ve ilaçları kullanmış, şifa bulacaklarını ümit etmişlerdir. Kullanılan teknikler vakitle gelişmiş ve günümüz çağdaş hayatına ilaçlar hâkim olmuştur.
Bilim ve teknolojinin kendini ağır bir biçimde hissettirdiği günümüzde, artık tedavilerin belirlenmesinde araştırma-geliştirme programlarıyla ilaç sanayisinin katkısı büyüktür. Bu dal çabucak hemen her hastalık için bir ilaç geliştirmekte ve toplumun hizmetine sunmaktadır. Bu çeşitlilik insanları yaygın olarak gereksiz ilaç kullanmaya yönlendirmiştir. Beşerler hasta olacakları telaşı ile konutlarında ilaç depolamakta, hem kendileri hem de yakın etrafları bu ilaçları bilgisizce tüketmektedir.
Bu yaygın ilaç kullanımı, birtakım sıkıntıları da beraberinde getirmektedir. İlaçlar insanlara yardım etmek için geliştirilmiş olsa da, birden fazla istenmeyen yan etkiler ortaya çıkarabilmektedir. Bu tesirler; tedavi eksiklikleri, zehirlenme yahut bağımlılık haricindeki tüm tedavi dışı tesirler olarak tanımlanır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan araştırmalara nazaran, bu tesirlere bağlı yılda 75,000 ile 106,000 vefat bildirilmektedir. İlaca ilişkin yan tesirlerin çeşitliliği nedeniyle bu tesirlerin nedeninin anlaşılması birçok vakit mümkün olamamaktadır. Bu tesirler “beklenen” ve “beklenmeyen” tesirler olarak bilinmektedir. Beklenen tesirler ortasında; ilacın yüksek dozda alımı ile ortaya çıkan bulgular, ilacın yan tesirleri ve öteki ilaçlar ile etkileşimleri sayılabilir ve bu tesirler ilaçlarla görülen reaksiyonların büyük bir oranını oluşturur (%75-80). Beklenmeyen tesirler ise daha küçük bir hasta kümesinde ortaya çıkar. İlaç kullanımını takiben ortaya çıkan “allerji” beklenmeyen bir tesir tipidir ve tüm istenmeyen ilaç reaksiyonlarının yaklaşık %25’ini oluşturur. İlaçlara bağlı gelişen allerjinin ne sıklıkta görüldüğünün öngörülmesi güçtür. Bu oran hastaneye yatan hastalarda %2.2 olarak bildirilmektedir.
Allerji
Vücudumuz bağışıklık sisteminin, etrafımızda bulunan ve ziyanlı olmayan kimi hususlara karşı aşırı biçimde ve olağandışı bir tepki vermesi allerji olarak tanımlanmaktadır. Bağışıklık sistemimiz; etrafımızda bulunan ve bedenimize burun, nefes yolu, sindirim sistemi ve deriden giren yabancı ve ziyanlı hususlara karşı hayatı devam ettirmek için birtakım tepkiler oluşturur. Bu tepkilerle bağışıklık sistemi hücreleri, ziyanlı hususları ortadan kaldırır ve bunların bedene girmesini maniler. İlaç allerjilerinin ise birkaç farklı formu vardır. İlaçlar yabancı unsurlar olarak bedene alındıklarında savunma hücreleri tarafından tanınıp bu allerjik yansılardan birini oluşturabilirler. Teorik olarak bütün ilaçların allerji oluşturabilme potansiyelleri vardır. Lakin kimi ilaç reaksiyonlarının oluş düzeneklerinin tam olarak tanımlanamadığı da bilinmelidir. Değişik allerjiler, çeşitli hastalık belirtilerine neden olur. Allerji tipleri ve bunların neden olduğu belirtiler aşağıda sıralanmaktadır.
1. Tip 1 Allerji
Genetik yatkınlığı olan bireyin ilacı alması ile evvel bedende bir hassaslaşma oluşur. Bu hassaslık sonucu, bağışıklık sistemi olağanda bu unsura karşı salgılamaması gereken IgE isminde bir antikor salgılar. Bu antikor kan dolanımı ile bedenin her tarafına dağılarak bağışıklık sistemi mast hücrelerine yapışır. Şayet ilaç tekrar kullanılırsa, kanda dolaşan ve “mast hücre” ismi verilen hücrenin üzerinde yerleşmiş bulunan bu IgE ile karşılaşarak yansıma verir. Bunun sonucunda bu hücreden “histamin, lökotrien vs” ismi verilen kimi eserler salınır (Şekil 1). Bu eserler ise allerjenin tesir yarattığı organlarda ve çoklukla birinci yarım saat içinde olağandışı şiddette bir allerjik yangı oluşturup hastalığın bulgularının çıkmasına neden olur. Bu belirti ve bulgular şunlardır:
Şekil 1
Deri
Kızarıklık, kaşıntı, kaşıntılı döküntüler, ürtiker (halk dilinde kurdeşen yahut dabaz olarak da bilinir), el-ayak, göz yahut dudak etrafında kaşıntısız şişlikler (anjioödem)
Gözler
Sulanma, yanma, batma, çapaklanma ve kızarıklık.
Üst hava yolları
Burun akıntısı, hapşırma, burun tıkanıklığı üzere nezle belirtileri, lisanda şişme, ses kısıklığı, konuşmada peltekleşme, boğazda tıkanıklık (larinks ödemi).
Alt hava yolları
Nefes darlığı, hırıltılı teneffüs, öksürük.
Anaflaksi
Yukarıda tanımlanan yansılara ilaveten; tansiyon düşüklüğü, şuur kaybı ve öteki kimi belirti-bulguların en az ikisinin bir ortada olduğu bir klinik bulgu topluluğuna “anaflaksi” ismi verilir.
2. Tip 2 Allerji
Tip 2 allerji ender görülen bir durum olup bedendeki bir hücrenin yüzeyine karşı “IgG” yahut “IgM” tipi antikor oluşması ile ortaya çıkar (Şekil 2). Bu tepkiler potansiyel olarak hayatı tehdit eder nitelikte olup, yüksek dozda alınan ilaçların allerjiye yol açması sonucu iki tip klinik durum gözlenir.
Kan sistemine ilişkin bozukluklar
İlaca bağlı kansızlık (Coombs’ müspet hemolitik anemi), pıhtılaşma hücrelerinin sayısında azalma ile (trombositopeni) sonuçlanan kanamalar ve savunma sistemi hücre sayılarının azalması (nötropeni) ile gelişen önemli infeksiyonlar ortaya çıkabilir.
Böbrek sistemine ilişkin bozukluklar
Bazı ilaçların (özellikle antibiyotiklerin) kullanımı, böbreğin yapısal hücrelerine karşı antikor oluşmasına neden olur. Bunun sonucu olarak da “interstisyel nefrit” denilen bir böbrek hastalığı oluşur.
Şekil 2.
3. Tip 3 Allerji
Alınan ilaca karşı bir “antikor” oluşur ve bu ilaç-antikor ikilisi “immün-kompleks” olarak isimlendirilen bir yapı oluşturur. Bu yapı çeşitli organ ve dokularda birikir, kompleman” ismi verilen bir sistemle etkileşime girip yerleştiği organa nazaran belirti ve bulgular oluşturur (Şekil 3).
Şekil 3.
Serum hastalığı
Alınan ilacın son dozundan 1-3 hafta sonra ciltte döküntü, ateş, büyük eklemlerde ağrı ve bezeler ile karakterize serum hastalığı ortaya çıkar.
İlaç ile ortaya çıkan Lupus
Özel bir romatizmal hastalık olan Lupus’un (sistemik lupus eritematozus) ilaç alımı sonrası ortaya çıkmasıdır.
Vaskülit (Damar iltihabı)
Genel ya da cilde sonlu damar iltihabı olabilir. Cilde hudutlu olan tipinde bacaklarda mor renkli kabarık döküntüler oluşur. Genel vaskülitte ise böbrek, deri ve akciğerler tutulur.
4. Tip 4 allerji
Tip 4 allerjide; ilaç alındığında bedenin savunma hücrelerinden olup “lenfosit” olarak adlandırılan hücreler uyarılır ve birtakım hususların salınması ile doku yıkımı gerçekleşir (Şekil 4).
Bu tepki geç periyotta kendini deride kaşıntı, kızarma, içi su dolu kesecikler (vezikül) formunda gösterir. Bu görünüm egzema (allerjik egzematöz kontakt dermatit) olarak tanımlanır. Daha çok cilde sürülen ilaçlar bu reaksiyona neden olurlar. Bu allerji tipi için daha evvelden bu ilaçların kullanılmış olması gereklidir.
Yalancı allerjik (psödoallerjik) tepki
Günlük hayatta alınan bir çok ilaç kullanımı ile; motamot “allerji” de olduğu üzere bedende kaşıntı, kızarma (Resim 2), ürtiker, anjioödem, astım, nezle, şok üzere tablolar oluşabilmektedir. Lakin bu ilaçlara karşı “allerji” tanısı için gerekli olan antikor (IgE) varlığı gösterilememiştir. Bu ilaçlar; öteki yollarla “mast hücre” ismi verilen hücreyi uyarmakta, histamin vs. üzere eserler salınmakta ve sonuç olarak üstte belirtilen belirti ve bulgular oluşmaktadır.
İLAÇLARIN ALLERJİK OLUŞUNU BELİRLEYEN FAKTÖRLER
Tıbbi uygulamalarda çok çeşitli ilaçların kullanılmasına karşın, bunlardan kimilerinde allerjik yansıların görülmesi enteresandır. Çoğunlukla antibiyotikler (penisilin, sefalosporin ve sülfonamidler), ağrı kesiciler, epilepsi ilaçları (fenitoin) ve ameliyatlarda hastayı uyutmak için kullanılan narkotik ilaçlar allerjik tepkilere yol açmaktadır. Bunu belirleyen hastaya ve ilaca ilişkin birtakım özellikler mevcuttur.
İlaca ilişkin özellikler ele alındığında; ağrı kesici ve antibiyotikler üzere aşırı tüketilen ilaçların daha sık allerjik tepkilere neden olduğu dikkati çekmektedir. Yapısı karışık olanlar, molekül yükü fazla olan ve bedenin savunma hücrelerini uyarabilme yeteneği olan ilaçlar ile daha sık allerjik tepkiler görülmektedir. İlaç uygulamalarında bir ekip faktörler ön plana çıkmaktadır. Sık aralıklarla ya da uzun mühlet kullanılan ilaçlar ile allerji daha sık görülürken bedene direkt olarak deri altından yahut damar içinden yapılan ilaçlar ise hem daha sık hem de daha ölümcül allerjik tepkilere neden olmaktadır.
Allerjik tepkiler; bayanlarda erkeklere oranla daha sık görülmekle birlikte bunun nedeni tam olarak bilinmemektedir. Erişkin yaşta allerjik tepkiler çocukluk periyoduna nazaran daha sık izlenmektedir. Ayrıyeten allerjik hastalıklarda genetik de kıymetlidir. Kimi gen araştırmalarında ilaç allerjilerinde ailevi geçişin olduğu gösterilmiştir. Yeniden eşlik eden karaciğer yahut böbrek hastalıklarında; bedenden atılması güçleşen ilaçlar bedende birikmekte ve sonuç olarak allerji görülme mümkünlüğü artmaktadır.
İLAÇ ALLERJİLERİNDE TANI
Farklı ilaçlar kullanımında değişik düzeneklerle allerjik tepkiler gelişebileceğinden ilaç allerjilerinin tanısı epeyce güçtür. Tanıya, birkaç yol birlikte kıymetlendirilerek ulaşılmaya çalışılır.
a) HİKAYE:
Hasta tarafından tabibe aktarılan bilgiler hikaye olarak isimlendirilir. Hikaye alınırken ilaç ile allerjik yansıma ortasındaki bağlantının güzel kurulması gereklidir. Reaksiyonun hangi ilaçla, ilacın hangi dozunda, ilaç alımından ne kadar mühlet sonra çıktığı ve özellikleri detaylandırılmalıdır.
Öykü alınırken şunlara dikkat edilmelidir:
- 1. Hastanın kullandığı tüm ilaçların adı-son 1 ayda kullanmış oldukları dahil- kaydedilmelidir.
- 2. İlaç alımı ile belirtilerin ortaya çıkışı ortasındaki vakit ilişkilendirilmelidir.
- 3. İlacın veriliş yolu, tedavi müddeti, daha evvelden uygulanıp uygulanmadığı sorulmalıdır.
- 4. Ortaya çıkan belirtiler detaylandırılmalıdır.
- 5. İlaç kullanımı kesilmiş ise bu durumda belirtilerin kaybolup kaybolmadığı öğrenilmelidir.
b) TESTLER:
Genel inanışın bilakis muhakkak bir cilt testi yahut kan testi ile bir hastanın hangi ilaçlara allerjisi olduğu tayini yapılamaz. Bu türlü bir tarama testi bulunmamaktadır. Lakin, hastanın anlattıkları doğrultusunda kuşku uyandıran ilaçla daha evvelki araştırmalarda kullanılıp önerilen test usulleri ile tanıya ulaşmak mümkündür. Burada kullanılan testler; ilaca has cilt testleri, çeşitli kan testleri ve ilacın denetimli olarak uygulanması ile gerçekleştirilen provokasyon testleridir.
I. CİLT TESTLERİ:
Cilt testleri (prick testi) (Resim 3) ve deri içine uygulanan testler (Resim 4)) her ilaç allerjisinin teşhisinde kullanılmaz. Şüphelenilen ilaç “IgE” ismi verilen özel kollayıcı antikor üretimine neden olduğu düşünülen kümeden ise –yani Tip 1 allerji yapan bir ilaç ise- cilt testleri uygulanır. Yüksek yoğunlukta kullanılan ilaçlarla ciltte tahriş oluşabileceğinden; testlerde ilaçlar, sulandırılarak ve belli aralıklar ile giderek artan dozlarda uygulanır. Testlerin ilaca bağlı gelişen tepkiden en erken 4-6 hafta sonra yapılması gereklidir. Test öncesi hastaya ayrıntılı bilgi verilir ve yazılı olarak onayı alınır. Testler; bu işin uzmanı olan kişi kontrolünde ve acil durumda yaşama geri döndürmeye yönelik müdahalenin yapılabileceği her türlü donanım ve ekipmana sahip bir ünitede yapılmalıdır. Cilt testlerinin teşhiste kullanıldığı ilaçlar aşağıdaki üzeredir.
Cilt testlerinin teşhiste kullanıldığı ilaçlar
- Antibiyotikler (Penisilin, Sefalosporin)
- Lokal anestetik maddeler
- Ameliyat sırasında kullanılan ilaçlar
- İndüksiyon ajanları
- Kas gevşeticiler
- Narkotik ağrı kesiciler
- Epilepsi ilaçları (Fenitoin)
- Kanser ilaçları (Karboplatin, Sisplatin)
II. İLAÇ PROVOKASYON TESTLERİ :
İlaç provokasyon testleri; tıbbi hikaye ile rastgele bir ilaç kullanımı sonrası bildirilmiş allerjiyi kanıtlamak ve muhtaçlıklar doğrultusunda tesirli ve emniyetli bir ilaç seçeneği bulmak emeli ile yapılmaktadır.
Test edilecek ilaç, bu bahiste uzmanlaşmış bir doktor kontrolünde, çok düşük dozlarda başlanıp muhakkak aralıklar ile doz arttırılarak uygulanır (Resim 5). Şayet oluşan allerji bu ilaca aitse test sırasında ya da sonrasında yine allerjik belirtiler ortaya çıkacaktır. Bununla birlikte ilaç birinci sefer uygulanıyor ve tepki gelişmiyorsa bu ilaç alternatif ilaç olarak kabul edilir. Bu testler sırasında hafifçe çok ciddiye kadar değişen allerjik reaksiyonlar olabilir. Bu nedenle test öncesi hastaya yapılacak süreç hakkında ayrıntılı bilgi verilmeli ve hastanın yazılı olarak onayı alınmalıdır.
Bu prosedür içerdiği sakıncalar nedeni ile; yalnızca bu işin uzmanı olan şahıslar kontrolünde ve acil durumda yaşama geri döndürmeye yönelik müdahalenin yapılabileceği her türlü donanım ve ekipmana sahip bir ünitede yapılmalıdır.
III: YAMA TESTİ :
Yama testleri allerjik tesirini geç ortaya çıkaran ilaçlar için kullanılır. İlaç özel bir gereç içinde sırta yapıştırılıp 48 saat bekletilir. Bu müddet sonunda 48. 72. ve 96. saat cilt bulguları kıymetlendirilir. İlacı yapıştırıldığı yerde; kızarıklık (hiperemi), kabarıklık (endurasyon) ve içi su dolu şişlik (vezikül) görülmesi ilaç alerjisini düşündürür.
IV: KANDA YAPILAN TESTLER :
İlaç alımı sonrasında alınan kan örneklerinde şüphelenilen ilacın yaptığı allerjik reaksiyon tipine nazaran kimi incelemeler yapılabilir. Bunlar ortasında ilaca mahsus antikorlar (IgE ve/veya IgG tipi), eozinofil sayımı, triptaz seviyesi ölçümü, bazofil aktivasyon testi ve lenfosit transformasyon testi sayılabilir. Bu testlerin sonuçları yalnızca araştırılan ilaca aittir.
İLAÇ ALLERJİLERİNİN TEDAVİSİ
İlaç alerjilerinin tedavisinde iki ana tedavi tekniği vardır.
İlki o an için mevcut olan allerjiye yönelik acil tedavi edici uygulama, ikincisi ise bu allerjinin ileride bir daha meydana gelmemesi için yapılacak korunma önlemleridir.
A) MEVCUT ALLERJİK BELİRTİLERE KARŞI TEDAVİ
1. Öncelikle sorumlu ilaç kesilir.
2. Mevcut yakınmalara yönelik tedavi uygulanır. Bu tedaviler kesinlikle doktor tarafından önerilmeli hasta katiyetle kendi başına ilaç belirlemeye çalışmamalıdır. Aksi takdirde çok önemli sonuçlarla karşılaşılabilir.
B) KORUNMA SİSTEMLERİ
1. Mevcut ilaç allerjisine yönelik uygulamalar
* Hastaya; mevcut ilaç allerjisine yönelik kaçınması gereken ilaç listesi yazılı olarak verilmelidir.
* Hasta hep yanında; takip edildiği kısım tarafından verilen ve allerjisi olduğu ilaçları gösteren künye ya da kart taşımalıdır.
* Acil bir durumda uygulanması gereken (örneğin acil ameliyat) tedbirler yazılı olarak verilmelidir.
* Hastanın ilaç kullanma tavrı gözden geçirilmelidir. Hasta katiyetle bizatihi eczaneden ilaç almamalı ya da kullanmamalıdır. Kendisine reçete yazacak olan her doktora; ilaç allerjisi olduğunu söylemeli ve bu bahiste daha evvelden yapılmış testler varsa göstermelidir.
*Hastaya; ilaç alımı sonrası gelişebilecek anaflaktik şok durumunda kullanılacak adrenalinli enjektörler reçete edilmelidir. Bu enjektör, anafilaktik tepkilerin (allerjik şok) acil tedavisi için (hastaneye ulaşıncaya kadar) geliştirilmiş bir otomatik şırıngadır. Hasta tarafından kendi kendine uygulanabilecek halde yapılmıştır.
2. Allerji yapan ilacın kesinlikle kullanılması gerekirse!!!
Hastanın allerjik olduğu ilaç doktor kararı ile mutlaka kullanılması gerekiyorsa, bu ilaç mevcut hastalığın tek tedavisi olup verilecek alternatif bir ilaç yoksa; bu bahiste uzmanlaşmış merkezlerde hastaneye yatırılarak hastaya “desensitizasyon” süreci yapılır. Bu uygulamada allerjik olduğu kesin kanıtlanmış ilaç; çok düşük dozlarda başlanır, makul aralıklarla doz artımı yapılır ve bedenin bu ilaca alışması sağlanır.
Bu süreç son derece önemli sonuçlar doğurabileceğinden; kesinlikle bu hususta uzmanlaşmış tabipler tarafından hastanede uygulanmalıdır. Test öncesi bu süreç hakkında hastaya ayrıntılı bilgi verilmeli ve yazılı olarak hastanın onayı alınmalıdır. Hasta, allerjisi olan bu ilacı kendi kendine asla kullanmamalıdır.
3. Alternatif ilaçların önerilmesi
* Allerji yapan ilacın kullanılması zarurî değilse, farklı kimyasal yapıya sahip bir ilaçla provokasyon testi yapılarak hastaya alternatif bir ilaç önerilebilir.
* Testte, sağlam olduğu düşünülen bir kümeden ilaç seçilerek düşük dozdan başlanarak makul müddetlerde doz artımına gidilir. 24 saat sonunda hastada rastgele bir reaksiyon gelişmemişse hasta bu ilacı kullanabilir. Tekrar bu testlerin, kesinlikle bu mevzuda uzmanlaşmış tabipler tarafından hastane şartlarında uygulanması gereklidir. Bu testlerden evvel hastaya yapılacak süreçle ilgili olarak risk ve faydalar ayrıntılı olarak anlatılmalıdır. Hasta bu süreci yazılı olarak kabul ettiğini belirtmelidir.
Sonuç olarak; İlaç allerjilerinin en değerli nedeni yaygın ve gereksiz ilaç kullanımıdır. Hastalarımız yalnızca doktor önerileri dahilinde ilaç kullandığında bu tıp allerjik tepkilerin sayısı azalacaktır.
